GUIDA ALLA FLUIDOTERAPIA IN CHIRURGIA EPATICA. STROKE VOLUME VARIATION VERSUS DIAMETRO VENA CAVA INFERIORE

GUIDA ALLA FLUIDOTERAPIA IN CHIRURGIA EPATICA. STROKE VOLUME VARIATION VERSUS DIAMETRO VENA CAVA INFERIORE E. Adducci, A. Mascia, E. Gualtieri, T. Iacobucci, E. Picconi, P. Primieri Università Cattolica del Sacro Cuore UCSC, Roma, Italy Introduzione. Il controllo del sanguinamento e l’ottimizzazione emodinamica sono gli obiettivi prioritari nella gestione anestesiologica in chirurgia epatobiliare. Il ricorso a bassi valori di Pressione Venosa Centrale è stato per lungo tempo il fulcro della condotta anestesiologica, ma attualmente l’utilizzo di parametri emodinamici affidabili e dinamici basati sull’analisi dell’onda di pressione, mediante sistemi di monitoraggio mini invasivi, sembra fornire una valida alternativa. Lo scopo di questo studio pilota è stato analizzare il rapporto tra lo Stroke Volume Variation (SVV) (Flo-Trac/Vigileo) e il diametro cavale, misurato ecograficamente durante chirurgia epatica, come guida alla fluidoterapia. Materiali e Metodi. E’ stato condotto uno studio in 8 pazienti candidati a chirurgia elettiva maggiore del fegato (>3 segmenti). I pazienti sono stati sottoposti ad anestesia generale. Si è ricorsi a monitoraggio emodinamico attraverso catetere Flo Trac posizionato in arteria radiale sinistra. Sono stati monitorati i seguenti parametri emodinamici: la Pressione Arteriosa, la Frequenza Cardiaca, lo SVV, il Cardiac Index, lo Stroke Volume nei seguenti tempi: ad addome aperto, dopo il 1 clampaggio di Pringle, dopo il declampaggio, dopo il 2° clampaggio e declampaggio, dopo la resezione epatica. Agli stessi tempi il chirurgo ha effettuato la misurazione del diametro cavale e della vena sovraepatica destra. E’ stato utilizzato il test correlazionale di Spearman per l’analisi statistica. Risultati. Tutti i pazienti esaminati erano affetti da patologia oncologica (M/F=5/3), età media =58±7, ASA:2/3=6/2. Lo SVV è risultato compreso tra 10-13%, la fluidoterapia è stata di 3±0,8ml/kg/h. L’output urinario è stato in tutti i casi >0,5ml/kg/h. In un paziente è stata somministrata norepinefrina in infusione. In nessun caso si è ricorsi all’uso di emoderivati. Non si sono verificati eventi avversi intraoperatori. L’analisi statistica ha mostrato lo SVV correlato al diametro della vena cava (r=-0,637 p=0,001) mentre è stata evidenziata una scarsa correlazione tra SVV e il diametro della vena sovraepatica (r=-0,187 p=0,381). Discussione. Con l’affinamento delle tecniche chirurgiche la chirurgia epatobiliare è divenuta progressivamente più sicura anche grazie all’ottimizzazione perioperatoria del paziente che si avvale di tecniche volte alla riduzione del sanguinamento, fattore di rischio importante per la morbilità e mortalità in questi pazienti. Il ricorso a tecniche di monitoraggio che risultino mini invasive è sicuramente da prediligere soprattutto se alla riduzione dei rischi per il paziente si accompagna un miglior management perioperatorio. Il ricorso al monitoraggio mediante Flo Trac/Vigileo ha consentito una buona gestione intraoperatoria del paziente indicando come gestire la fluidoterapia o ricorrere a vasopressori sulla base dei parametri emodinamici rilevati. Il dato più rilevante dello studio è stato il rapporto fra lo SVV e il diametro della vena cava inferiore, correlati significativamente tra loro, a conferma che una fluidoterapia restrittiva si accompagna ad una riduzione del calibro cavale. Il dato non trascurabile che il diametro della cava inferiore rifletta accuratamente l’entità del volume vascolare ci induce ad approfondire questa tematica con una casistica più ampia e significativa. Bibliografia: Pathak S., Hakeem A., Pike T., et al. Anaesthetic and pharmacological techniques to decrease blood loss in liver surgery: a systematic review. Anz J Surg 85 (2015) 923-930.