Impatto dei programmi di disease management rivolti a pazienti con multicronicità e non ospedalizzati: una revisione sistematica della letteratura

INTRODUZIONE: Tra i pazienti affetti da patologie croniche più della metà presentano contemporaneamente due o più patologie e pertanto si caratterizzano per avere bisogni di salute complessi. Fornire a tali pazienti un’assistenza sanitaria adeguata alle loro necessità multiple rappresenta per i sistemi sanitari una delle maggiori sfide dei prossimi anni. In letteratura diversi interventi sanitari, rivolti a pazienti con singola patologia cronica, sono stati ampiamente descritti e valutati. Risulta, invece, carente lo studio dei programmi di Disease Management (DMP) specificatamente rivolti a pazienti affetti da multicronicità. Pertanto, al fine di individuare l’impatto dei programmi di DM sui pazienti con multicronicità, in termini di risultati di salute (outcome) e di appropriatezza di processi (output), è stata condotta una revisione sistematica della letteratura. MATERIALI E METODI: E’ stata condotta una revisione sistematica della letteratura, interrogando il motore di ricerca Pubmed attraverso una stringa costituita dalle seguenti parole chiave: “case management”, “comprehensive health care”, “disease management”, “managed care”, “comorbidity”, “outcome and process assessment”, variamente combinate con gli operatori booleani “AND” e “OR” La ricerca è stata completata attraverso tecniche di snow-ball analysis con lo scopo di ampliare il numero di studi. Sono stati inclusi nella revisione studi rispondenti ai seguenti criteri di inclusione: presenza di elementi di Disease Management rivolti al pazienti con multimorbosità, pazienti arruolati negli studi affetti da patologie croniche non neoplastiche e non psichiatriche ad eccezione della depressione; setting comunitario; disegno di studio (sperimentale o osservazionale) e la lingua inglese. Infine, è stata effettuata una valutazione della qualità degli studi indipendentemente da due ricercatori, utilizzando quale strumento di valutazione il Cochrane Collaboration’s Tool per i trial clinici e la Newcastle-Ottawa Scale (NOS) per gli studi osservazionali. Una volta selezionati, gli articoli sono stati analizzati individuando la popolazione target, la tipologia di elemento del Chronic Care Model (CCM), gli outcome e gli output studiati. Infine, gli studi sono stati suddivisi in due grandi categorie, quelli rivolti a pazienti con patologia cronica multipla senza includere patologie mentali (depressione/distimia) e quelli che avevano come target pazienti multicronici affetti anche da depressione. RISULTATI: La ricerca ha prodotto 1922 record, di questi solo 12 studi (otto studi sperimentali e quattro studi osservazionali) hanno rispettato i criteri di inclusione e pertanto sono stati inclusi nella revisione. Il 75% (9) degli studi sono stati effettuati negli Stati Uniti e solo due studi sono stati condotti in Paesi europei (Germania e Olanda). Il periodo in cui sono stati pubblicati gli articoli selezionati va dal 2002 al 2011. Il campione totale risulta composto da 56864 individui. Il 50% degli studi è stato rivolto a pazienti multicronici con depressione, di questi nella metà la depressione è risultata la patologia principale. Nel 33% (4) degli studi i pazienti presentavano il diabete come patologia principale a cui si associavano comorbidità quali malattie cardiovascolari, polmonari e depressione. In tutti gli studi selezionati è stato implementato l’elemento del CCM riguardante la riprogettazione del sistema di offerta dei servizi. Invece, nel 92% (11) degli studi gli interventi effettuati possono essere ascritti all’ambito del supporto all’autogestione delle patologie da parte del paziente. Nel 67% degli studi selezionati (12) sono state valutate misure di processo (output) tra cui il tasso di ospedalizzazione nella metà dei casi. Per quanto riguarda gli outcome, valutati nel 92% (11) degli articoli, è stata rilevata un’estrema variabilità, sono vari tuttavia, nel 42% di tali studi l’outcome analizzato è rappresentato dall’aderenza al trattamento. CONCLUSIONI: Nonostante l’incremento dei pazienti affetti da più patologie croniche, l’adozione di programmi di gestione clinica della multicronicità sembra non essere ancora largamente attuata. Tale revisione evidenzia, vista l’esiguità degli articoli selezionati, come la gestione dei pazienti multicronici sia ancora frammentata ed eterogenea. I risultati iniziali, però, rilevano come tra le dimensioni più frequentemente implementate vi sia l’associazione tra la riprogettazione del sistema di offerta e il supporto all’autogestione delle patologie da parte del paziente. Pertanto, sulla base di questi risultati, ulteriori ricerche devono essere condotte per valutare l’efficacia dei programmi di Disease Management sui pazienti affetti da patologie multiple.