Il ruolo della chemioimmunoterapia endovescicale nella neoplasia della vescica non muscolo invasiva “ non responder”

Obiettivi: I pazienti affetti da neoplasia vescicale non muscolo-invasiva di alto grado non responsiva a due cicli consecutivi di BCG endovescicale sono candidabili, secondo linee-guida, ad intervento chirurgico di cistectomia radicale. Schemi di terapia di seconda linea per poter essere proposti come valide alternative alla “early cystectomy” necessitano di validazioni circa la reale efficacia. La chemio-immunoterapia si colloca in questo scenario per rappresentare un’alternativa terapeutica in pazienti altresì candidati a cistectomia radicale. L’obiettivo del nostro studio è quello di valutare, in maniera preliminare, l’efficacia di un trattamento topico combinando Mitomicina C e BCG nei pazienti affetti da neoplasia vescicale non muscolo invasiva non responsiva. In particolare, i nostri endpoint sono stati la risposta al trattamento terapeutico, l’intervallo libero da malattia, il tasso di recidiva e di progressione e la presenza di eventuali effetti avversi durante il trattamento. Materiali: Dal 2007 ad oggi sono stati arruolati presso la nostra Clinica urologica 37 pazienti affetti da neoplasia vescicale non muscolo-invasiva di alto grado non responsiva ad almeno due cicli consecutivi di immunoterapia topica. I pazienti inclusi nello studio sono stati sottoposti ad un trattamento endovescicale di chemio-immunoterapia con uno schema di trattamento costituito da quattro instillazioni settimanali di Mitomicina C (40 mg), seguite da quattro instillazioni settimanali di BCG (27 mg). Metodi: Abbiamo valutato la percentuale di risposta al trattamento (a 45 giorni dall’ultima instillazione) mediante cistoscopia, esame del citologico urinario eseguito su minzione spontanea e dopo lavaggio vescicale, e biopsia di ogni possibile lesione sospetta. In caso di negatività alla cistoscopia e all’esame citologico i pazienti sono stati sottoposti a due cicli mensili di instillazione con BCG della durata di sei mesi ciascuno. Al termine di entrambi i cicli sono stati ripetuti sia la cistoscopia che l’esame citologico delle urine su minzione spontanea e da lavaggio vescicale. Abbiamo valutato inoltre il tasso di progressione e di recidiva di malattia. Il follow-up medio dei pazienti arruolati è stato di 12,3 mesi (2-38).Risultati: Il tasso di risposta, inteso come negatività del controllo cistoscopico e dell’esame citologico eseguiti dopo 45 giorni dal termine del ciclo settimanale, è stato del 62,1% (23/37 dei pazienti). Il tasso di risposta a sei mesi (dopo il primo ciclo mensile di mantenimento con BCG) invece è stato del 44,1% e a dodici mesi (dopo il secondo ciclo mensile con BCG) del 37,5%. Complessivamente il 43,24% dei pazienti in esame (16/37 dei pazienti) è risultato essere libero da malattia con un follow-up medio di 11,3 mesi. Il tasso di progressione di malattia è stato del 13,51% (5/37 dei Pazienti), ovvero il 23,8% delle recidive totali (5/21 dei pazienti). Questi pazienti sono stati sottoposti ad intervento di cistectomia radicale, con evidenza di malattia metastatica in tre casi (8,1%). Per quanto riguarda gli effetti collaterali, in nessuno dei 37 pazienti trattati sono stati riportati effetti collaterali importanti da dover interrompere e/o posticipare il trattamento. Solo in 7 pazienti (18,1%) sono stati riportati effetti locali quali stranguria e disuria di modesta entità trattati facilmente con terapia sintomatica.Discussioni: La chemioimmunoterapia endovescicale in base ai dati emersi si colloca come possibile strategie terapeutica nei pazienti affetti da neoplasia vescicale non muscolo invasiva. Il discreto tasso di risposta e la bassa presenza di aventi avversi ci permettono di mettere in evidenza questo ruolo come affermato da altri studi presenti in letteratura.Conclusioni: Una delle sfide attuali dell’urologia è di trovare delle alternative terapeutiche alla “early cystectomy”. Da questo studio preliminare si può evincere come il trattamento con chemio-immunoterapia, dimostrando un buon tasso di risposta, reca con sé i presupposti per introdurre un’opzione terapeutica alternativa ad un intervento di chirurgia maggiore come la cistectomia radicale al momento in quei pazienti ad alto rischio chirurgico. Inoltre, tale schema terapeutico, si è dimostrato essere una procedura con tasso di eventi avversi equivalente agli altri trattamenti standardizzati tale da renderla sicura. Questi dati tuttavia necessitano di valutazione con maggiore numerosità e con scala temporale più ampia per poter essere ulteriormente validati