Iniezione transuretrale intracervicale di tossina botulinica tipo A nel trattamento della dissinergia del collo vescicale refrattaria a terapia medica

Obiettivi: Valutare l’efficacia e sicurezza a lungo termine del trattamento della malattia del collo vescicale refrattaria a terapia medica mediante iniezione intracervicale di tossina botulinica di tipo A (BTA).Materiali: Studio di coorte, prospettico, non controllato. Dal Gennaio 2008 al Gennaio 2012 sono stati arruolati pazienti affetti da sintomi del basso tratto urinario (LUTS) con diagnosi video-urodinamica di dissinergia del collo vescicale (BND), con un IPSS score≥15 e Qmax≤15 ml/sec e non responsivi a terapia alfa-litica. Sono stati esclusi dallo studio pazienti già sottoposti a chirurgia pregressa del basso apparato urinario, con ipertrofia prostatica benigna (IPB) e con patologie neurologiche. Ogni paziente, dopo firma del consenso informato, è stato sottoposto ad iniezione di 200 UI di BTA (BOTOX®, Allergan) diluite in 4 ml di soluzione fisiologica (50 U/ml) sul collo vescicale (in 4 punti, 1 ml per punto), per via trans-uretrale utilizzando un cistoscopio rigido di 22 Fr di calibro, in anestesia generale (Propofol). È stato necesssario l’impiego di un catetere vescicale tipo Foley solamente nei pazienti che hanno presentato un episodio di ritenzione urinaria acuta dopo la procedura. Tutti i pazienti sono stati dimessi il giorno successivo al trattamento, dopo aver urinato senza problemi. Metodi: I Pazienti sono stati valutati alla baseline e a 2, 6 e 12 mesi dopo l’intervento tramite uroflussometria con valutazione del residuo post-minzionale (PVR), i questionari IPSS-QoL e un Patient Reported Outcomes (PROs) questionnaire, che include domande sulla percezione soggettiva di miglioramento globale della sintomatologia (patient global impression of improvement, PGI-I; range 1-7), sulla soddisfazione (patient global impression of satisfaction, PGI-S; range 0-5) e sulla percezione dell’efficacia della procedura (patient global impression of efficacy, PGI-E; range 0-5), con un punteggio più alto che sta ad indicare un miglior risultato. È stato considerato come outcome primario una riduzione dell’IPSS>50% rispetto alla baseline. Sono stati considerati outcomes secondari il flusso massimo urinario (Qmax), il residuo post-minzionale (PVR), l’IPSS-QoL score, il PROs questionnaire e l’incidenza di effetti avversi. Risultati: Dei 36 pazienti consecutivi arruolabili, 4 sono stati esclusi (due per segni di IPB alla cistoscopia, uno per cicatrici sul collo vescicale e uno per non aver acconsentito all’arruolamento). Per l’analisi finale sono stati quindi considerati 32 pazienti, con età media di 34 anni (range 18-50) e durata media dei LUTS di 4.9 anni. La durata media della procedura è stata di 14 minuti. Non sono stati registrati effetti avversi sistemici, mentre 19 pazienti (59,3%) hanno riportato effetti collaterali locali autolimitantesi, correlati alla procedura: 15 (46,9%) ematuria, 17 (54,4%) stranguria, 5 (16,6%) ritenzione urinaria post-procedura che ha richiesto una cateterizzazione transitoria. È stata osservata una riduzione statisticamente significativa nell’IPSS score medio, dopo 2 mesi di follow-up da 21,7±8.6 a 7,8±5.9 (-63.4%; p<0.0001) e dopo 6 mesi di follow-up da10.7±6.8 (-50.9%; p<0.0001), ma non dopo 12 mesi (-17,6%, p=0,145), sebbene i valori di IPSS non abbiano raggiunto quelli pre-trattamento. L’outcome primario è stato raggiunto da 23 (73,6%) pazienti a 2 mesi, da 21 (65,6%) pazienti a 6 mesi, e da 3 (9,3%) pazienti a 12 mesi. Le riduzioni medie dei S-IPSS, V-IPSS e IPSS-QoL scores sono state del -45% (p=0,0083), del -74,8% (p<0,0001) e del -54,2% (p<0,0001) a 2 mesi, del -43,9% (p=0,0081), del -53% (p<0,0001) e del -48% (p<0,0001) a 6 mesi e del -13,4% (p=0,39), del -17,9% (p=0,108) e del -20% (p=0,005) a 12 mesi. Il valore medio del Qmax è aumentato da 7,8 a 17,3 ml/s a 2 mesi (p<0,0001), per poi decrescere fino a 15,2 ml/s a 6 mesi (p<0,0001) e a 10.7 a 12 mesi (p=0.0087). Il valore medio del PVR è diminuito del 35.4% a 2 mesi (p=0.0061), del 34.1% a 6 mesi (p=0.0092) e del 16,4% a 12 mesi (p=0,4201). L’analisi del punteggio del PRO considerati rispettivamente a a 2, 6 e 12 mesi ha mostrato che 29 (90,6%) e 23 (71,8%) e 4 (12,5%) pazienti hanno riferito un miglioramento soggettivo dei LUTS (PGI-I score≥5), 28 (87,5%), 25 (78,1%) e 20 (62,5%) pazienti hanno espresso soddisfazione per il trattamento (PGI-S score≥3), e 30 (93,7%), 24 (75%) e 22 (70,4%) pazienti hanno considerato efficace la procedura (PGI-E score≥3). All’ultimo follow-up, 26 pazienti (81,3%) raccomanderebbero il trattamento a qualcun altro con lo stesso problema e 27 (84,4%) ripeterebbero nuovamente la stessa procedura nelle stesse condizioni. Conclusioni: L’iniezione di BTA sul collo vescicale è efficace nel migliorare i parametri oggettivi e soggettivi in pazienti con dissinergia del collo vescicale, in un follow-up a 1 anno. Il beneficio clinico è confermato dai risultati sul grado di soddisfazione dei pazienti. La durata del beneficio clinico è in accordo con la biologia del farmaco. Anche se resi difficoltosi dalla relativa bassa incidenza della patologia, studio clinici randomizzati multicentrici sono necessari per confermare i risultati di questo studio.