Le innovazioni nei sistemi di programmazione e controllo

L’introduzione dei sistemi di programmazione e controllo (P&C) ha rappresentato, per le aziende sanitarie, uno dei più importanti vettori di cambiamento (Casati, 2000; Francesconi, 2003; Del Vecchio, 2008; Bergamaschi e Lecci, 2009). Il sistema di programmazione e controllo di gestione nelle aziende pubbliche che erogano servizi ad alto contenuto professionale e gli strumenti di concreta attuazione del sistema di controllo sono stato inizialmente sottovalutati, ma, a partire dagli anni novanta, il SSN è stato oggetto di una complessa serie di interventi di riforma, la cui attuazione, a livello aziendale, si è tradotta nell’introduzione e nello sviluppo di un insieme di strumenti “manageriali” per il governo delle aziende (Lecci e Longo, 2004). È a quel periodo, infatti, che risale il maggior numero di sperimentazioni e introduzioni di strumenti di programmazione e controllo (sistemi di budget, contabilità analitica e reporting) ed è sempre in quell’epoca che le aziende sanitarie hanno avviato una politica di sviluppo di risorse professionali e tecnologiche finalizzata a supportare le nuove logiche di governo (Vendramini, 2004). Nella loro interpretazione più autentica, i sistemi di programmazione e controllo si configurano come «le routine e le procedure formali basate sulle informazioni che i manager utilizzano per mantenere o modificare le modalità di comportamento dell’organizzazione nello svolgimento dell’attività» (Simons 1995: p.5). Secondo tale interpretazione i sistemi di programmazione e controllo costituiscono un modello di comportamento gestionale, rappresentano quindi variabili organizzative che influenzano direttamente il comportamento dei diversi attori all’interno di un’azienda (Airoldi et al. 1994). Le finalità che la letteratura assegna ai sistemi di programmazione e controllo possono essere molteplici e almeno in parte conflittuali (Anton, 1964; Amigoni, 1995; Casati, 2000): (i) valorizzazione e articolazione dei programmi strategici; (ii) responsabilizzazione; (iii) guida e motivazione dei manager; (iv) coordinamento ed integrazione; (v) comunicazione; (vi) valutazione e controllo; (vii) apprendimento e formazione. Alcuni tratti distintivi presenti nelle aziende sanitarie (Bergamaschi, 2004), rendono del tutto peculiare l’applicazione di questi strumenti in sanità, in particolare le aziende sanitarie pubbliche (Anessi Pessina, 2002; Young, 1993): • hanno finalità di soddisfacimento dei bisogni di salute della popolazione, anche se in condizioni di sostenibilità economica; • operano in un contesto diverso dal mercato e cedono quindi i loro servizi attraverso operazioni diverse dallo scambio tipico; • sono caratterizzate da processi non standardizzabili, anche a fronte della rilevante autonomia professionale dei medici e della necessaria personalizzazione delle prestazioni; • sono caratterizzate da una forte differenziazione di attività e da elevati gradi di specializzazione che determinano rilevanti fabbisogni di integrazione al fine di rispondere ai bisogni degli utenti; • sono inserite in un Servizio Sanitario Nazionale e quindi fanno parte di un gruppo più complesso, la cui holding è chiaramente identificabile con la Regione. Malgrado gli aspetti positivi sopra descritti, i sistemi di programmazione e controllo delle aziende sanitarie pubbliche sono ancora in fase di evoluzione e presentano tuttora significativi elementi di criticità (Bergamaschi e Lecci, 2008; Devine et al., 2000). Dopo un periodo di forte diffusione verso l’introduzione di logiche e strumenti di programmazione e controllo “strictu senso” (Anessi Pessina e Pinelli, 2003), ossia come strumento di responsabilizzazione e coordinamento interno, nelle aziende sanitarie si sono manifestate una serie di criticità legate all’introduzione di tali strumenti: utilizzo in una logica eminentemente burocratica, sostanziale scollegamento tra obiettivi di gestione e finalismi aziendali, orientamento al breve periodo, logiche decisionali di tipo incrementale, enfasi prevalentemente interna, monodimensionalità degli obiettivi. Ciò ha comportato una modifica dell’approccio al sistema adottato che si è spostato secondo due direttrici: • da una parte, la formulazione del budget, in particolare, è diventata l’occasione per integrare altri processi quali: (i) la formulazione, l’affinamento o la revisione delle linee strategiche; (ii) la programmazione degli investimenti; (iii) la negoziazione di obiettivi e finanziamenti con la Regione; (iv) la valutazione e incentivazione del personale (Bergamaschi, 2004); (v) i progetti finalizzati ad incrementare qualità ed appropriatezza. Malgrado alcuni aspetti positivi legati ad una migliore integrazione tra i processi decisionali, ciò ha comportato ulteriori criticità, legate prevalentemente al sovraccarico delle funzioni ad esso attribuito che si ripercuote direttamente sul processo di identificazione degli indicatori che ne supportano il funzionamento (Anessi Pessina e Pinelli, 2003). • dall’altra si è ampliato il set di strumenti e di meccanismi di governo della performance, passando una prospettiva prevalentemente monodimensionale (produttività e risorse) a prospettive multidimensionali. Negli ultimi anni, infatti, partendo dal presupposto che l’approccio tradizionale alla misurazione dei risultati, e di conseguenza all’orientamento dei comportamenti, si fonda su una serie di ipotesi che semplificano il concetto di performance, limitandola al raggiungimento dei soli risultati economico-finanziari, i sistemi di misurazione e valutazione dei risultati hanno progressivamente allargato l’oggetto di analisi fino alla valutazione della capacità di soddisfare le esigenze di tutti i principali stakeholder. Sotto la spinta di diversi fattori (Neely, 1999; Baraldi, 2000), le aziende sanitarie hanno quindi palesato la propria insoddisfazione verso un approccio tradizionale al ciclo di programmazione e controllo. Si è aperto quindi un nuovo percorso che ha portato le aziende sanitarie a sperimentare nuovi sistemi di programmazione e controllo direzionale nella continua ricerca di logiche innovative, con il rischio di non riuscire a capitalizzare un sapere, un patrimonio condiviso di conoscenze e competenze manageriali sviluppate negli anni precedenti. Spesso, infatti, l’impegno richiesto per la revisione di sistemi sofisticati di misurazione delle performance, verso una continua ricerca di efficienza, efficacia e innovazione, rischia di sfociare in ipertecnicismi schizofrenici che portano ad un aumento rilevante del numero di indicatori utilizzati, nella convinzione che più misure agiscano come deterrente a comportamenti devianti dei professionisti (Lega, Vendramini, 2008). In quest’ottica si sono inseriti approcci come quello della Balanced Scorecard (Kaplan e Norton 1992) che propongono logiche di misurazione di tipo multidimensionale e affiancano ai tradizionali indicatori economico-finanziari anche indicatori relativi a: • customer perspective (soddisfazione dei clienti); • internal business perspective (capacità di eccellere nello svolgimento dei processi aziendali); • learning and growth perspective (capacità di migliorare continuamente le prestazioni attraverso un processo di apprendimento continuo). I nuovi strumenti, tuttavia, non sostituiscono quelli che tradizionalmente compongono il ciclo di P&C. Nella sua impostazione originaria, infatti, Anthony classificò i sistemi di P&C in tre classi: a) Pianificazione strategica, che definisce le finalità dell’azienda e le principali linee strategiche; b) Controllo direzionale, mediante il quale si verifica che le strategie definite vengano messe in atto in maniera efficace ed efficiente; c) Controllo operativo, che si concentra su compiti specifici e ne valuta l’esecuzione. (Anthony R.N., 1965). La P&C in senso stretto coincide con il Controllo Direzionale e si articola in quattro fasi (si veda Figura 1): 1. programmazione; 2. formulazione del budget; 3. svolgimento e misurazione dell’attività; 4. reporting e valutazione. Figura 1: Le fasi del procedimento di programmazione e controllo della gestione Fonte: Tratta da Anthony R.N., Dearden J., Bedford N.M., 1984 Le quattro fasi, tradizionalmente, si esplicano attraverso l’utilizzo di quattro strumenti: • Il budget (per la Fase I e la Fase II); • La contabilità analitica e le misurazioni extracontabili (per la Fase III); • Il sistema di reporting (per la Fase III e la fase IV); • Il sistema di valutazione (per la Fase IV). Le caratteristiche, i punti di forza e di debolezza e le relazioni che intercorrono tra i quattro strumenti costituiscono l’oggetto del presente lavoro di ricerca, che consentirà di disegnare un quadro di sintesi sullo stato dell’arte degli strumenti del ciclo di Programmazione e Controllo Direzionale nelle aziende sanitarie. 2. OBIETTIVI DEL CAPITOLO Il presente articolo si pone quindi l’obiettivo di investigare le caratteristiche degli strumenti che supportano il ciclo di P&C direzionale nelle aziende sanitarie. Più in particolare, si cercherà di indagare i seguenti aspetti: • elementi strutturali degli strumenti del ciclo di programmazione e controllo (sistema di contabilità analitica; budget; reporting; valutazione dei risultati e collegamento con il sistema incentivante); • elementi di funzionamento degli strumenti del ciclo di programmazione e controllo in termini di indicazioni i) sulle unità elementari di riferimento (unità organizzative, livelli assistenziali, prestazioni e/o gruppi di prestazioni) ii) sul timing dei processi relativi ai singoli strumenti; iii) sulle finalità perseguite attraverso i diversi strumenti; • attori coinvolti nel processo di funzionamento del singolo strumento e ruolo ricoperto da ciascun attore; • stakeholder non aziendali che esercitano influenze sul processo di funzionamento del singolo strumento del ciclo e tipologia di influenza esercitata; • relazioni tra i diversi strumenti del ciclo e reciproche interdipendenze; • punti di forza e di debolezza degli strumenti che vengono utilizzati nel ciclo di P&C direzionale. Si tratta di aspetti che, rispetto al problema della concreta attuazione e utilizzo dei diversi strumenti, consentono una rilettura non solo sul piano strettamente tecnico, ma anche nell’ottica della loro utilità al funzionamento e al governo o autogoverno di sistemi complessi (Anthony e Young, 1992; Casati, 1996).