EMPIRICAL ESSAYS ON HEALTH ECONOMICS AND POLICY

Health systems in advanced economies are facing a set of major issues: first, a rapid population aging, which raises long-term expenditure and chronic care needs, coupled with a severe de-growth in fertility trend; second, the existence resource constraints that challenge the sustainability of care. In order to tackle such challenges, rigorous empirical evidence is required on both sides of the healthcare market, the demand and supply one. The present dissertation attempts at fitting into the empirical health economics debate, by centering on both dimensions: first on the demand-side -how individuals adjust health and reproductive behaviors when macro shocks challenge their budget constraints and/or alter their ordinary behaviors-, then on the supply one - as in, how institutions produce and diffuse medical knowledge under diverse funding and incentive schemes. Chapter 1 studies the demand side by examining how the COVID-19 job-suspension and furloughing policy, which suddenly shifted time allocation and both social and economic security in 2020, affected the abortion patterns of Italian women. By leveraging cross-municipal variation in the share of workers suspended (and furloughed) from “non-essential” activities within a difference-in-differences framework, the chapter makes use of administrative data to document that municipalities in the upper tail of the suspension distribution experienced a short-lived \emph{increase} in abortion rates of roughly one-tenth of the average quarterly rate, despite an overall lockdown-induced decline. The effect is primarily driven by areas with higher industrial furloughing and by married women, out of the labor force, who have already mothered one or two children; by contrast, pregnancies culminating in live births nine months later show no differential change. These patterns hint to within-couple channels and economic uncertainty rather than supply restrictions of services as the main drivers. Chapter 2 turns to the supply side and asks how different research incentive regimes shape medical knowledge production within a major private Italian hospital. Exploiting a number of various difference-in-differences strategies around two sequential policy changes-the introduction of a performance-based Management-By-Objectives (MBO) bonus scheme, explicitly rewarding publications, and the designation of the entity as a research-accredited institute, thus unlocking dedicated public research funding- the chapter shows that the MBO, on its own, did not raise output among non-academic clinicians, whereas IRCCS recognition substantially boosted the publication rates of academic, more research-oriented physicians; meaningful gains appear for non-academics only when both policies unfold for them. The analysis also displays the absence of effects on cross-group co-authorship, with heterogenous consequences on citations and research quality. This highlights that broad, stable research funding outperforms narrow performance pay in this context, although less-academic oriented researchers may value quality over quantity in collaborations and publications. Taken together, the two essays show how macro shocks and institutional design jointly shape reproductive health outcomes and the production of medical innovation: understanding unintended fertility responses is essential for policy makers in the context of demographic change, while getting research incentives and funding mechanisms right is paramount to better understand the productivity and diffusion of effective (and efficient) healthcare. In societies which are growing older, and demand burdens in the face of reduced fiscal space and varying labor market supply, the evidence collected here may highlight the relevance of policies able to both anticipate behavioral responses on the patient side in case of unexpected health shocks requiring sudden labor-market interventions, and ensure a sustained and mission-oriented funding strand for health providers/researchers.

I sistemi sanitari delle economie avanzate si trovano ad affrontare una serie di sfide rilevanti: in primo luogo, il rapido invecchiamento della popolazione, che accresce la spesa sanitaria di lungo periodo e i bisogni di assistenza per patologie croniche, accompagnato da un marcato calo della fertilità; in secondo luogo, la presenza di vincoli di risorse che mettono alla prova la sostenibilità dei sistemi di cura. Per affrontare tali sfide è necessario disporre di evidenza empirica rigorosa su entrambi i lati del mercato sanitario, sia sul lato della domanda sia su quello dell’offerta. La presente tesi si inserisce nel dibattito empirico di economia sanitaria concentrandosi su entrambe queste dimensioni: dapprima sul lato della domanda - ossia su come gli individui adattino i propri comportamenti sanitari e riproduttivi quando shock macroeconomici mettono sotto pressione i vincoli di bilancio e/o alterano i comportamenti ordinari - e successivamente sul lato dell’offerta - ovvero su come le istituzioni producano e diffondano conoscenza medica sotto differenti regimi di finanziamento e di incentivi. Il Capitolo 1 analizza il lato della domanda esaminando come la politica di sospensione dal lavoro e di cassa integrazione introdotta durante la pandemia di COVID-19, che nel 2020 ha improvvisamente modificato l’allocazione del tempo e sia la sicurezza economica sia quella sociale, abbia influenzato i comportamenti abortivi delle donne italiane. Sfruttando la variazione tra comuni nella quota di lavoratori sospesi dalle attività “non essenziali” all’interno di un disegno difference-in-differences, il capitolo utilizza dati amministrativi per documentare che i comuni nella parte alta della distribuzione delle sospensioni hanno sperimentato un aumento di breve periodo dei tassi di aborto pari a circa un decimo del tasso medio trimestrale, nonostante un calo complessivo dovuto al lockdown. L’effetto è trainato principalmente dalle aree con maggiore ricorso alla cassa integrazione industriale e dalle donne sposate, fuori dal mercato del lavoro, che hanno già uno o due figli; al contrario, le gravidanze culminate in nascite vive nove mesi più tardi non mostrano variazioni differenziali. Questi risultati suggeriscono che i principali meccanismi operino all’interno della coppia e attraverso l’incertezza economica, piuttosto che tramite restrizioni nell’offerta dei servizi sanitari. Il Capitolo 2 si concentra invece sul lato dell’offerta e analizza come diversi regimi di incentivo alla ricerca influenzino la produzione di conoscenza medica all’interno di un grande ospedale privato italiano. Sfruttando diverse strategie difference-in-differences attorno a due cambiamenti di policy sequenziali - l’introduzione di un sistema di bonus basato sulla performance (Management by Objectives, MBO), che premia esplicitamente le pubblicazioni scientifiche, e il riconoscimento della struttura come istituto di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS), che consente l’accesso a finanziamenti pubblici dedicati alla ricerca - il capitolo mostra che l’MBO, da solo, non ha aumentato la produzione scientifica tra i clinici non accademici, mentre il riconoscimento IRCCS ha incrementato significativamente i tassi di pubblicazione dei medici accademici, più orientati alla ricerca; effetti rilevanti per i non accademici emergono solo quando entrambe le politiche si applicano simultaneamente. L’analisi evidenzia inoltre l’assenza di effetti sulla co-autorialità tra gruppi e conseguenze eterogenee in termini di citazioni e qualità della ricerca. Nel complesso, i risultati indicano che un finanziamento alla ricerca ampio e stabile risulta più efficace rispetto a incentivi monetari basati esclusivamente sulla performance in questo contesto, sebbene i ricercatori meno orientati all’attività accademica possano attribuire maggiore valore alla qualità piuttosto che alla quantità nelle collaborazioni e nelle pubblicazioni. Nel complesso, i due saggi mostrano come shock macroeconomici e assetti istituzionali contribuiscano congiuntamente a modellare sia gli esiti di salute riproduttiva sia la produzione di innovazione medica. Comprendere le risposte inattese dei comportamenti riproduttivi è fondamentale per i decisori pubblici in un contesto di cambiamento demografico, mentre definire adeguati sistemi di incentivo e finanziamento alla ricerca è cruciale per migliorare la produttività e la diffusione di innovazioni sanitarie efficaci ed efficienti. In società caratterizzate da un rapido invecchiamento della popolazione, da una crescente pressione sulla domanda di servizi sanitari e da uno spazio fiscale limitato, l’evidenza raccolta in questa tesi evidenzia l’importanza di politiche capaci sia di anticipare le risposte comportamentali dei pazienti in presenza di shock inattesi che richiedono interventi nel mercato del lavoro, sia di garantire un finanziamento alla ricerca sanitario stabile e orientato alla missione per i fornitori e i ricercatori del settore.